Пост о навязчивых движениях
§ Для кого этот пост?
Хочется подписать в названии "коллегам", хотя никаких премудростей тут не будет, и пост для всех, и по актуальности, и по доступности. Но как же часто коллеги теряются и не знают что делать с такими детьми, или даже пугают/нагнетают родителей страшными болезнями, или даже (что совсем уж ни в какие ворота не лезет) начинают лечить это чертекак, приняв за совсем уж другое заболевание. Недавно приходил ребенок с таким типичным психогенным кашлем, что через улицу диагноз можно поставить безошибочно, а педиатр прописала ему схему лечения бронхиальной астмы, и, вишенкой на торте, запретила посещать детский сад. Под впечатлением той истории и созрела необходимость этого поста.
§ О чем речь?
Итак, навязчивости, или невроз навязчивых движений, это
1) избыточные/ненеобходимые движения и действия, которые ребенок совершает очень регулярно и очень долго (месяцами и даже годами)
2) они ВСЕГДА проходят во сне.
Примером навязчивого движения может быть психогенный кашель - это когда ребёнок с периодичностью раз в час - шесть раз в минуту кашляет по 1-2 кашлевых толчка. Перед этим он делает глубокий резкий вдох, несоразмерный силе кашля (избыточность и ненеобходимость, помните?). Когда он нервничает - частота кашля увеличивается, когда спокоен и расслаблен - снижается; и стоит ему заснуть, как кашель полностью прекращается.
§ С чем это важно не спутать?
С одной стороны, навязчивости не следует путать с тиками; моторные тики это более простое явление, которое является неосознанным (чрезмерное моргание глазами с зажмуриванием, заикание и проч).
https://mel.fm/vopros_-_otvet/8012647-tic
С другой стороны, навязчивости не следует путать с ритуалами - это более сложный набор действий, которые ребёнок выполняет чтобы снизить свою тревогу, объективную (дети с запорами боятся болей при дефекации, поэтому пританцовывают, долго сдерживаются, потом наконец понимают что бесконечно это не сдержать, и тогда испражняются, но только при опредленных условиях, например только стоя за шторкой, в подгузник), или субъективную (например дети с тревожным расстройством могут настолько бояться темноты, что предпочтут помочиться ночью в угол комнаты, и получить утром большую взбучку от родителей, чем идти через темную квартиру до унитаза).
Еще более яркие примеры ритуалов мы можем увидеть у детей с обсессивно-компульсивным расстройством https://chips-journal.ru/reviews/okr-u-detej Любые навязчивости, особенно в сочетании с ритуалами, должны настораживать в сторону ОКР, вот хороший ролик об этом расстройстве (можно включить русские субтитры)
https://youtu.be/I8Jofzx_8p4
С третьей стороны, навязчивости не следует путать со сложными но совершенно неосознанными и неконтролируемыми движениями, типа эпилепсии, хореи (ревматической или другой), вокальными тиками при синдроме Туретта, тремором, гиперкинезами и тд (простите за обилие терминологии, но все гуглится при желании).
И, наконец, с четвертой стороны, навязчивости не следует путать с осознанными движениями, интересными и выгодными ребёнку, и ПОТОМУ так часто повторяемыми. Например, тодлер может выгибаться вбок-назад при еде, что выглядит как синдром Сандифера https://vk.com/wall-164533398_158, и для родителей, начитавшихся этихвашихблогеров, это может выглядеть тревожно, привлекать их внимание, ну а какому ребёнку не хочется научиться привлекать внимание родителей мгновенно и бесконечно?
§ Каковы наиболее частые примеры навязчивостей?
Это:
- обгрызание ногтей
- накручивание на палец и/или зажевывание ворота футболки или рукавов одежды
- обгрызание и проглатывание волос с головы
- выщипывание у себя волос (на голове, бровях, ресницах, лобке и тд)
- психогенный кашель (о нем уже писал тут)
https://vk.com/wall-141911698_558
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1570225729701926&id=100001435419817
- мочевой невроз (поллакиурия, о ней писал тут)
https://vk.com/wall-141911698_947
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1712572362133928&id=100001435419817
- руминация (и о ней тоже был пост)
https://vk.com/wall-141911698_954
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1718243538233477&id=100001435419817
§ Диагностика
Итак, врач заподозрил невроз навязчивых движений, какие его действия?
1) следует убедиться, что это именно навязчивость - а не тик, ритуал, грубое психическое, неврологическое или общесоматическое расстройство
2) следует попытаться понять и убрать триггер, причину (обычно это очень трудно, например если триггер - развод родителей, но пытаться точно стоит).
§ Лечение
А вот тут - самое интересное. Тут важно понять, что лечение требуется не всегда, потому что
1) навязчивость всегда или почти всегда проходит со временем сама
2) лечение эффективно не всегда
3) лечение часто тяжелее самой болезни.
По первому пункту все понятно. По второму пункту: прочтите памятку по поллакиурии (см выше ссылку). Вы увидите, что лучшим подходом является невмешательство. От вас требуется только убедить самого ребёнка и его окружение, что он здоров, этот симптом неприятен но не опасен, и это ТОЧНО пройдет само, рано или поздно. Даже если какой-то метод лечения (поведенческая терапия или медикаментозная - неважно) был бы умеренно эффективен против поллакиурии, как только мы начнем лечить ребёнка, мы легитимизируем проблему для него, мы растаптываем всю концепцию "ты здоров, это не опасно", ребёнок начинает нервничать, зацикливается на этом страхе и длительность болезни заметно увеличивается.
Поэтому ОЧЕНЬ важно понять одну вещь: если навязчивость не вредит ребёнку здесь и сейчас, то незачем ее и трогать. Ну в чем проблема что он покашляет немного, или погрызет ногти, или побегает почаще в туалет? Неудобно и волнительно, да, но в чем вред здоровью? Да нет его, этого вреда. А вот если навязчивость вредит - вот тогда лечение невмешательством не подходит. Если ребёнок грызёт волосы - он может сформировать у себя в желудке трихобезоар, то есть громадный ком из волос, который потом потребует хирургического удаления. Если ребенок руминирует, то помимо высокой корреляции руминации с тяжёлыми психиатрическими расстройствами (это важно учитывать при обследовании), он может спровоцировать у себя кучу болезней, вплоть до язвенного эзофагита, пищевода Баретта, аспирационной пневмонии и даже внезапной смерти от асфиксии. Нет, руминация точно не должна лечиться одним лишь выжиданием и успокоением.
По третьему пункту. Основным методом лечения навязчивостей является поведенческая терапия. Она заключается в убеждении ребенка, что он может это сдерживать, обучении его эффективным упражнениям для сдерживания (специальная техника дыхания, выполняя которую невозможно одновременно руминировать, например), постепенном уменьшении частоты и тяжести навязчивости, и полном отказе от нее. Прочтите памятку по психогенному кашлю (см ссылку выше), там в деталях описана поведенческая терапия, убирающая этот кашель.
... Лирическое отступление. Когда я был дошкольником, мы жили в частном доме, и тропа из дома в огород проходила через загон для кур. У нас был очень драчливый петух, он и на взрослых пытался кидаться периодически, а уж мне и вовсе прохода не давал. И вот отчим мне говорит, мол, покажи ему, кто тут главный, сделай так чтобы он тебя боялся! Возьми палку и вмажь ему хорошенько. Ну я и взял, и ударил - тихоонько так ударил, жалко же, не перестараться бы, да и ручонки слабые в пять-то лет. Что тут было! Петух как с цепи сорвался, кидался на меня, бил шпорами - я забился в угол, закрыл лицо руками и ревел, пока не прибежали взрослые и не спасли меня. С тех пор петух невзлюбил меня еще сильнее, а мой страх перед ним только усилился.
К чему я привел эту историю? К тому, что если уж браться за поведенческую терапию то
- сперва подумать, правда ли без этого не обойтись
- потом подумать, точно ли у вас и у ребёнка хватит ресурсов (времени, силы воли, настойчивости) на ее выполнение
- когда взялся - уже не отступать до полной победы.
§ А что с лекарствами?
Несмотря на то, что в России неврологи и педиатры очень любят лечить невроз навязчивых движений успокоительными/противотревожными препаратами, их эффективность очень сомнительна. Большинство навязчивостей проходит и само - значит можно пить даже ослиную мочу, постоявшую на окне три полных луны, и когда потом все пройдет само - приписать чудесный эффект этому методу, но это будет не медицина, а шарлатанство в чистом виде.
Еще один минус: как только мы начнем лечить таблетками - мы опять легитимизируем проблему для ребёнка, усиливаем его тревогу за свое здоровье и несоответствие нормам социума. Не следует забывать и о фармакологических побочных эффектах. Всё это, однако, не означает, что лекарства совсем никогда не нужны, просто они нужны в меньшинстве тех случаев, когда лечение вообще требуется, и всегда следует трезво взвешивать их пользу и риск.
PS ну и напомню свою старую просьбу: не забывайте снимать на смартфон все необычные/непонятные симптомы у ребёнка, этим вы облегчите диагностику и снизите риск ошибок и недопониманий:
https://vk.com/wall-141911698_1258
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1925616440829518&id=100001435419817
PPS
Не представляю, какую картинку можно прикрепить к такому посту, а без картинок пост выглядит куцым. Поэтому (внезапно, ага) вот вам пара фоток тёплой ранней осени, с последнего сплава.
