Пост про всяких злых микробов, вирусов и грибков, которые живут в нас, но обычно выявлять их, или лечиться от них НЕ требуется
Типичная история на приеме: здоровому ребенку, или больному но без показаний, сдали посев из зева на флору и нашли там... да что угодно нашли, неважно. Стафилококк золотистый, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, еще кого-то. В высоком титре (10*5, 10*6 и даже 10*7 или выше), все напугались - и пришли к педиатру, что делать, как вылечить анализы?!
Так вот, в таких случаях не нужно делать ровным счетом НИ-ЧЕ-ГО. Нужно выбросить эти анализы в урну, встать перед зеркалом без чёрных очков и сверкнуть вспышкой нейтрализатора из фильма "люди в черном". За редким исключением, как всегда (ну не бывает в медицине ни одного правила без исключений, привыкайте), и эти исключения должен знать врач.
...Но как же так, разве нормально, что в горле ребенка поселился такой-то микроб? А вдруг он вызовет болезнь? Ответ вам не очень понравится: вызовет, тогда и будем лечить. Я понимаю, что тут возникает дурная ассоциация с российской полицией "когда убьют, тогда и приходите", но бессимптомные, пусть даже и злые, бактерии обычно не убивают здоровых детей - только делают их временно больными, так что не драматизируйте.
Чтобы понять почему так, давайте сперва разберемся с терминами, потом я приведу аналогию, примеры и выводы.
§ ТЕРМИНЫ:
1) Когда патогенная флора живет в вас не причиняя вреда - это называется "носительство".
2) Когда эта флора причиняет небольшой вред, но организм борется с ним так успешно, что вы не ощущаете себя больным, и никакие анализы не могут найти признаки вреда организму - это называется "инфекционный процесс".
3) Когда флора агрессивно вас атакует, организм борется и вы ощущаете себя больным и/или врач может обнаружить вред от этого для организма с помощью анализов, хотя ваше самочувствие пока не страдает - это называется "инфекционное заболевание".
Носительство и инфекционный процесс - не требуют лечения почти никогда. Вы удивитесь, но даже инфекционная болезнь требует лечения далеко не всегда - со многими возбудителями организм прекрасно справится и сам. Лечение требуется только тогда, когда оно может ускорить выздоровление, и/или предотвратить серьёзные осложнения в будущем.
§ АНАЛОГИЯ:
Представьте себе, вы живете в хорошем районе в хорошей квартире, вам тут нравится, вы мало знаете соседей но почти со всеми здороваетесь. И тут вы узнаете что ваш сосед по лестничной площадке недавно вышел из тюрьмы, отсидев срок за кражу со взломом. Вам понравится эта информация? Вряд ли. Но что вы сможете с ней сделать? Вызывать на него полицию - за что? Кто сказал что он непременно станет рецидивистом? Переезжать из-за него в другой дом - это уж слишком, да и с чего вы взяли, что на другом месте соседи будут законопослушными (даже если у них нет судимости)?
Ок, этот сосед с судимостью, теперь вы это знаете, но может в подъезде он такой не один? А что если у вас появится возможность сдать анализ из зева на посев (простите, заговариваюсь), раздобыть сведения о судимостях всех жильцов вашего подъезда? Представляете какие глубины могут открыться? Вы спать перестанете по ночам - вам точно это надо?
Однако если кто-то обворует вашу квартиру, то следователю станет интересна информация про этого соседа, и про других, и он его/их проверит. И тех, кто с судимостью, наверное, проверять будет тщательнее. То есть одна и та же информация в разных условиях несет разную степень пользы, а иногда и вред.
В детском рту, носу, горле, коже, кале, и даже моче - живут самые разные бактерии, не нанося никакого вреда. Если там не должно быть никакой флоры (как в моче), или должна быть только "здоровая" нормальная флора (как в зеве), то рано или поздно организм или нормальная флора - сами изгонят чужаков, и очистятся от носительства/инфекционного процесса. Попытки вызывать на неблагонадежного, но спокойно живущего, соседа полицию (опять заговариваюсь, простите) назначать на дурную флору антибиотики вне признаков агрессии с ее стороны - будут либо бессмысленными (носительство продолжится), либо даже ухудшат положение дел (эти патогенные организмы разовьют еще и антибиотикорезистентность - и когда/если все же решат на нас напасть, наши антибиотики им будут уже нипочем). Аналогия кончается здесь.
§ ПРИМЕРЫ
ПРИМЕР 1 Есть такое состояние - бессимптомная бактериурия, оно часто встречается у детей, особенно у девочек дошкольного возраста. Если таким девочкам, на фоне полного здоровья, сдавать посевы мочи на стерильность (а моча, в отличие от зева, в норме ДОЛЖНА быть стерильной) то из мочи у некоторых будет выделяться кишечная палочка или клебсиелла или кто-то еще, и с этим НИЧЕГО не надо делать - многократно доказано, что такое носительство ничем им не вредит и проходит само с возрастом. Поэтому все современные справочники указывают, что лечение бессимптомной бактериурии может приносить прямой вред (оцените иронию): https://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/595 , а значит не следует сдавать посев мочи на стерильность детям без явных указаний на наличие цистита или пиелонефрита https://emedicine.medscape.com/article/2059290-overview#a2
То есть, еще раз: а) сперва лихорадка, боль в животе/спине, подозрение на инфекцию мочевых путей, б) потом общий анализ мочи - убедиться что в нем есть повышение лейкоцитов и нитритов, и в) только потом посев мочи на стерильность. Нарушение этого порядка приводит к тревогам семьи и навязчивому желанию дать ребенку антибиотик (как это, бактерии в моче растут а лечить не надо?!) При этом обычно стерильность мочи достигается только на период приема антибиотиков - после отмены бессимптомная бактериурия опять возвращается.
ПРИМЕР 2 Еще более забавная история, на мой взгляд, происходит при носительстве сальмонеллы в кишечнике. То есть вот ребенку без строгих показаний сдали кал на посев (на дизгруппу), или на ПЦР, и нашли носительство сальмонеллы. Теперь не просто "стало тревожно", теперь ему еще и в детский сад нельзя ходить, так сказано в СанПиНе "СП 3.1.7.2616-10. Профилактика сальмонеллеза. Санитарно-эпидемиологические правила".
Надо срочно что-то делать (считают родители). Сальмонелла это кто? Бактерия. Бактерии убивают чем? Антибиотиком. Бежим в аптеку! И вот тут самое забавное: если сальмонеллу пытаться "вытравить из кишечника" антибиотиком, то она выделяется гораздо дольше, чем если просто выжидать.
https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B1%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8B/%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%84%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8,-%D0%B2%D1%8B%D0%B7%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D1%8B%D0%B5-salmonella
Не совсем понятно, почему так происходит, но сальмонелла научилась лучше уходить из под удара антибиотиками, чем нормальная кишечная флора - и при антибиотикотерапии наша нормальная флора страдает сильнее, а сальмонелла получает преимущество https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252485/ Разрыв шаблона, не правда ли?
ПРИМЕР 3 Анализы на антитела (ИФА) или ДНК (ПЦР) к вирусам Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусам (ЦМВ), вирусам герпеса шестого типа (возбудитель детской розеолы) и другим хронически персистирующим в организме вирусам - обрели в последние годы в России просто бешеную популярность. Их сдают просто при всем: при подозрении на "снижение иммунитета", при бессимптомном увеличении лимфоузлов, при лихорадке неясного генеза (FUO) и субфебрилитете (LGF), при увеличении печени по УЗИ, при запорах, головных болях, повышенной утомляемости в школе и тд и тд. И чуть реже чем всегда - их совершенно не нужно сдавать.
Фокус в том, что эти вирусы при первой встрече с организмом могут вызывать заболевание (чаще всего - инфекционный мононуклеоз и детскую розеолу соответственно; реже тяжелые поражения мозга, печени и других органов), а затем остаются в организме пожизненно, то чуть активируясь (что проявляется в выделении вирусов с мочой, слюной, обнаружением их в крови), то "засыпая". Это почти никогда нам не вредит и не коррелирует с симптомами, из-за которых российские врачи назначают эти анализы - но для пациента это звучит крайне убедительно: вот ребенок за эту осень болеет пятой ОРВИ, это ненормально - пойду к иммунологу - пришел - он назначил ИФА и ПЦР на эти вирусы - анализы оказались положительными - пазл сложился - непременно надо лечить и сдавать анализы снова и снова, пока они не придут "в норму".
Трудно подсчитать количество денег, потраченных на эти бессмысленные анализы, и количество тревог родителей/детей, и количество напрасно принятых лекарств - которые являются прямым следствием этого заблуждения.
Справедливости ради нужно сказать, что наука еще не до конца разобралась, действительно ли носительство этих вирусов безвредно для нас, есть основания полагать что у некоторых людей реактивация этих вирусов действительно может приводить к серьезным проблемам, кто хочет почитать подробнее - вам сюда:
https://www.cdc.gov/epstein-barr/index.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194224/ https://www.cdc.gov/cmv/overview.html
https://academic.oup.com/cid/article/33/6/829/329754
Но нужно понимать, что у медицины пока нет НИКАКОГО эффективного лекарства, устраняющего такое носительство вирусов, поэтому изучение этих вопросов имеет только академический интерес, и не может принести сиюминутную пользу конкретному пациенту или семье.
§ ВЫВОД:
Не надо сдавать анализ на посев флоры из зева (он же "мазок из зева на стерильность"), на посев кала на флору (он же - "дизгруппа"), посев мочи на стерильность, грудного молока на стерильность, кала младенца на кандиду, анализы на выявление хеликобактера в желудке, кровь и другие биологические жидкости на ВЭБ, ЦМВ или герпесы - до консультации с хорошим врачом. Потому что это может вас напугать, вряд ли принесет хоть какую-то пользу, и наверняка принесет еще и вред. Нужно осознать, что в нашем организме почти нет полностью стерильных мест, что мы являемся домом для многих микроорганизмов, и этот факт не является плохим по умолчанию, а если бы и являлся - мы пока почти ничего не можем сделать, чтобы это изменить.
§ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
Ну и пару слов про "а что за исключения вы там упомянули?", все равно кто-нибудь спросит потом это в личку.
1) Мы не лечим носительство стрептококка в зеве здорового ребенка. Но если этот ребенок ранее перенес приступ острой ревматической лихорадки, а теперь пока здоров - то нам все же придется лечить даже бессимптомное носительство - потому что риск рецидива при носительстве БГСА заметно выше, и тут польза от лечения превышает вред этого лечения.
https://academic.oup.com/jpids/article/3/4/336/909914
2) Мы не лечим девочку шести лет, если случайно найдем кишечную палочку в титре 10*6 в посеве ее мочи. А вот беременную женщину при тех же вводных - лечим непременно, так как именно у беременных бессимптомная бактериурия способна нанести вред.
https://emedicine.medscape.com/article/2059290-overview#a4
3) Мы не лечим золотистый стафилококк, выявленный в посеве грудного молока на стерильность, если и кормящая мама, и сосущий младенец здоровы. Но рецидивирующие маститы у мамы и/или фурункулез у ребенка - является поводом лечить обоих от носительства золотистого стафилококка, а иногда даже - поводом для отмены грудного вскармливания.
https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=1454366&postcount=29
https://mothertobaby.org/fact-sheets/staphylococcus-aureus-pregnancy/
4) Мы не лечим носительство грибков рода Кандида в кале младенца, но если у него развивается упорный кандидозный пеленочный дерматит - нам приходится подавлять их рост наружными, или даже системными, противогрибковыми препаратами:
https://medspecial.ru/for_patients/7/25873/
...И тд. А еще есть люди с иммунодефицитами (врожденными, СПИД, химиотерапия и проч), и с хроническими болезнями (муковисцидоз и др) - там риск от носительства оценивается совсем по-другому.
§ ВЫВОД ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ:
Родители, не сдавайте лишних анализов детям. Вы сдаете их "чтобы успокоиться" - но в итоге тревожитесь еще сильнее. Сдаете "чтобы не пропустить болезнь", и в итоге никак не уменьшаете риск несвоевременной диагностики; но зато резко увеличиваете риск случайных находок, необоснованного лечения и повторных анализов. В медицине пока довольно мало эффективных скринингов, и без хорошего врача разобраться в том, какой скрининг полезен вашему ребенку, а какой совсем наоборот - у вас вряд ли получится.
